CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritto___________________________
CF____________________________________
Partita iva______________________________
Indirizzo_______________________________
Località (provincia)_______________________________________________
CAP_______

proprietario / conduttore dell'animale 

□ cane
□  gatto
□  cavallo
□  bovino
□  esotico_________ 

razza________________________ nome___________________________

sesso:  □ M      □ F                            età: _________________

 

DICHIARO

di essere stato informato su quanto segue:

1)     l'animale sarà sottoposto a terapia con Cellule Staminali Mesenchimali adulte (CSM)

2)     le CSM somministrate potranno essere autologhe o omologhe secondo la scelta del medico che attua la terapia

3)     la terapia con CSM è da considerarsi una terapia sperimentale, in quanto non ci sono ancora dati clinici sufficientemente numerosi per darle una validita basata sulla medicina dell'evidenza

4)     di avere letto e capito il foglio contenente sintetiche informazioni sulla terapia rigenerativa

5)     che le CSM potranno essere somministrate eventualmente associate a PRP, secondo le decisioni del medico veterinario che esegue la terapia

6)     dell'esistenza della possibilità che il medico che esegue la terapia decida che la patologia di cui soffre il mio animale non è idonea al trattamento con CSM o PRP e dell'eventualità di dovere rinunciare al trattamento

7)     i costi de trattamento sono:
  - MSC omologhe + PRP o altro scaffold: euro 700 
  - MSC autologhe + PRP o altro scaffold: euro 1.000 (*)
  - Lisato piastrinico (primo trattamento): euro 300
  - PRP autologo (trattamenti successivi): euro 50 (**)
I prezzi sono comprensivi di iva 21% e di quota ENPAV 2%)

(*) La terapia consiste in due fasi:
    - Fase I: anestesia e intervento per il prelievo del tessuto da inviare al laboratorio: euro 300, da saldarsi al momento della prestazione
    - Fase II: anestesia e impianto delle cellule inviate dal laboratorio, a distaza di 2-3 settimane: euro 700, da saldarsi al momento della prestazione
(**) ogni singola dose

       Ogni trattamento va pagato al momento della prestazione medica.

8)     è necessario eseguire una prima visita per valutare l'idoneità alla terapia al costo di euro 130 e visite periodiche ed esami di controllo successivi al trattamento, con frequenza che verrà stabilita al momento del trattamento, in relazione al tipo di patologia. I controlli saranno indicati sulla lettera di dimissione. Le visite e gli esami di controllo saranno eseguiti presso il CVTC o, preferibilmente, presso il medico veterinario curante e dovranno essere pagati come prestazioni professionali a parte. Ciascuna visita di controllo presso il CVTC ha un costo di 80 euro.

 

DO IL MIO CONSENSO 

a tutto quanto indicato nei punti 1-2-3-4-5-6-7-8

Inoltre dichiaro di avere letto, capito e sottoscritto il foglio illustrativo qui allegato

Acconsento, altresì, che i  dati e l’a eventuale documentazione fotografica possano essere raccolti a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico veterinario si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato. 

 

Data_____________                                               Firma_____________________________