Cartella

Progressivo                                                                     Veterinario Referente
____________ ____________________
                              SCHEDA CLINICA - CVTC

ANAGRAFICA ANIMALE

□ cane □ gatto □ cavallo □ esotico__________
□ altro______________

Età______ Sesso □ M □ F Razza________________ NOME____________________

PROPRIETARIO

Cognome Nome

Indirizzo:

Località CAP Provincia

tel fisso tel cell fax
email
email ripetuta

DATI PER FATTURAZIONE:

Ragione sociale

Indirizzo

Partita iva / Codice fiscale

PATOLOGIA

□ grande perdita di sostanza cutanea □ fistola o piaga
perianale

□ lesione tendinea / legamentosa □ lesione cutanea della coda

□ lesione corneale □ patologia osteolitica
(necrosi cefalica, ecc)

□ frattura □ artropatia degenerativa

□ pseudoartrosi/
ritardo di consolidamento osseo □ osteomielite

□ piodermite □ lesione al carapace

□ Altro:

ANAMNESI

TRATTAMENTI PREGRESSI (se eseguiti)

1.

ESAMI PRELIMINARI(*)

1)    Ematologici
       a.     □ emocromocitometrico
       b.     □ biochimico (AST, BUN,……...)
       c.     □ Fosfatasi Alcalina

2)    Batteriologici
       a.     □ tampone………………

3)    Altri esami
       a.     □ radiografia
       b.     □ ecografia
       c.     □ ECG

4)    Altro___________________________________________

(*) I referti degli esami debbono essere allegati e portati alla visita

COMMENTI DEL MEDICO VETERINARIO CURANTE

DIAGNOSI

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